Programa de Residência em Cirurgia Cardiovascular

Coordenador

Antoninho Sanfins Arnoni

DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA

Unidade de internação – 5%

Ambulatório s- 5%

Urgência e emergência – 10%

Métodos de imagem – 10%

Laboratório de técnica operatória – 10%

Centro Cirúrgico – 50%

Atividades teóricas – 10%

ESTÁGIOS OBRIGATÓRIOS

Métodos diagnósticos não invasivos

Hemodinâmica e radiologia intervencionista

Unidade de internação

Ambulatórios: cardiologia adulto e pediátrica, transplante cardíaco, doenças da aorta e diagnóstico e tratamento das arritmias

Unidade de terapia intensiva

Hemoterapia

Cirurgia experimental e laboratório de técnica operatória

Simulação Virtual

Circulação extracorpórea

Cirurgia Torácica

Angiologia e cirurgia vascular

Estimulação cardíaca artificial

Centro cirúrgico

ATIVIDADES TEÓRICAS

Programa de aulas

Seminários bimestrais

Discussões de casos (reuniões)

Analise crítica de trabalhos científicos

Sessões anatomo-morfopatológicas

Simulações em manequim, simuladores de realidade virtual e tecidos artificiais no Centro de Simulação Avançada (CESIA)

Treinamento de técnica cirúrgica na Cirurgia Experimental por módulos (coronária, valva, aorta, transplante cardíaco e cirurgia minimamente invasiva)

Desenvolvimento de projetos de pesquisa experimental e clínico

Ensino tutorado em campo operatório

Programa de Aulas Cirurgia Cardiovascular

1. Ética médica e bioética e experimentação em pacientes e animais
2. Prevenção, diagnóstico e tratamento da infecção em cirurgia cardiovascular
3. Curso de Elaborar e Analisar um Trabalho Científico -1
4. Curso de Elaborar e Analisar um Trabalho Científico -2
5. Curso de Elaborar e Analisar um Trabalho Científico -3
6. Curso de Elaborar e Analisar um Trabalho Científico -4
7. Curso de Noções Básicas de Metodologia Estatística -1
8. Curso de Noções Básicas de Metodologia Estatística -2
9. Curso de Noções Básicas de Metodologia Estatística -3
10. Curso de Noções Básicas de Metodologia Estatística -4
11. Anatomia e Fisiologia Cardiovascular
12. Noções básicas de Ecocardiografia
13. Noções básicas de tomografia computadorizada do sistema cardiovascular
14. Anestesia, Monitorização per-operatória
15. Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral
16. Manuseio do Sangramento e Complicações Trombóticas em Cirurgia Cardiovascular
17. Circulação Extracorpórea e Proteção miocárdica
18. Manuseio no pós-operatório de cirurgia cardiovascular
19. Tratamento cirúrgico de tumores cardíacos e das lesões do pericárdio
20. Tratamento Cirúrgico da cardiopatia isquêmica
21. Tratamento Cirúrgico das Complicações Mecânicas do Infarto
22. Tratamento Cirúrgico das lesões adquiridas da valva mitral
23. Tratamento Cirúrgico das lesões adquiridas da valva tricúspide
24. Tratamento Cirúrgico das lesões adquiridas da valva aórtica
25. Tratamento Cirúrgico da endocardite infecciosa
26. Tipos de próteses valvares: vantagens e desvantagens
27. Tratamento transcateter das lesões valvares
28. Diagnostico e tratamento da dissecção da Aorta
29. Tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta ascendente
30. Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do coração e grandes vasos
31. Tratamento endovascular das doenças da aorta
32. Tratamento intervencionista nas cardiopatias congênitas
33. Embriologia, Anatomia e Fisiologia Fetal
34. Circulação Extracorpórea na Cirurgia Cardiovascular Pediátrica
35. Tratamento Cirúrgico das Cardiopatias Congênitas Acianogenicas
36. Tratamento Cirúrgico das Cardiopatias Congênitas Cianogenicas (com diminuição FP-T4F,AT,AP,Ebstein)
37. Tratamento Cirúrgico das Cardiopatias Congênitas Cianogenicas (com aumento FP-TGA, SHVE)
38. Tratamento cirúrgico alternativo na insuficiência cardíaca congestiva avançada
39. Dispositivos Mecânicos de Assistência Circulatória
40. Transplante cardíaco
41. Tratamento cirúrgico das taquicardias e fibrilação atrial
42. Noções básicas da estimulação cardíaca I
43. Noções básicas da estimulação cardíaca II

MATRIZ DE COMPETÊNCIAS CIRURGIA CARDIOVASCULAR

OBJETIVOS GERAIS

Formar e habilitar médicos na área da Cirurgia Cardiovascular a adquirir as competências necessárias para diagnosticar e tratar com eficácia as doenças estruturais cardiovasculares.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Diagnosticar as cardiopatias, utilizando o domínio dos conteúdos de informação, o exame clínico do paciente e a interpretação dos exames laboratoriais e de imagem;
2. Indicar os exames por imagem, decisivos na elucidação do diagnóstico das cardiopatias, interpretando as informações deles advindas e indicando a terapêutica adequada;
3. Analisar a morfopatologia das lesões cardíacas e vasculares e a fisiopatologia e avaliar a terapêutica cirúrgica;
4. Contribuir no preparo pré-operatório dos pacientes com vistas a diminuir o risco operatório;
5. Estimar o risco operatório e decidir sobre a operabilidade do paciente;
6. Indicar ou contraindicar o tratamento cirúrgico;
7. Avaliar os fatores de risco relativos a cada procedimento cirúrgico;
8. Dominar as técnicas operatórias e suas variantes específicas para cada tipo de lesão cardíaca e vascular;
9. Selecionar, nos casos concretos, sobre as vantagens e desvantagens de cada procedimento cirúrgico;
10. Avaliar o material e equipamento utilizados na especialidade e empregá-los com eficácia;
11. Diagnosticar as complicações mais prevalentes, dando a solução indicada;
12. Desenvolver o hábito de estudo contínuo, buscando as informações expostas nos livros e revistas especializadas e pela informática;
13. Escrever um artigo científico, utilizando o método de investigação adequado e apresentá- lo em congresso médico;
14. Executar tarefas crescentes em complexidade durante as cirurgias, incorporando novas habilidades psicomotoras progressivamente no treinamento;
15. Dominar a epidemiologia das doenças cardiovasculares.

Competências por ano de treinamento

Primeiro Ano – R1

Proporcionar conhecimento teórico-prático com os fundamentos da Cirurgia Cardiovascular.

Proporcionar ao Médico Residente a familiarização com os principais métodos diagnósticos em cardiologia, com o uso de vídeo-cirurgia, o uso de cateteres e os princípios básicos da circulação extracorpórea.

Deverá realizar treinamento básico nos seguintes rodízios a fim de adquirirem o conhecimento básico necessário: Hemodinâmica; Métodos de diagnóstico não invasivo em cardiologia; Técnica operatória; Cirurgia Vascular e Endovascular ; Cirurgia Torácica; Circulação Extracorpórea e Unidade de Terapia Intensiva.

COMPETÊNCIAS AO TÉRMINO DO R1

1. Desenvolver habilidades mínimas necessárias à atividade cirúrgica;
2. Usar os métodos diagnósticos utilizados em cardiologia, notadamente eletrocardiograma e métodos de imagem. Analisar tomografia, ressonância nuclear magnética e cintilografia miocárdica. Compreender o papel do ecocardiograma nas disfunções valvares, na insuficiência cardíaca e na isquemia miocárdica.
3. Utilizar cateteres em hemodinâmica e interpretar a anatomia radiológica cardíaca, coronariana e vascular. Interpretar corretamente as cinecoronariografias, localizando as estenoses porventura existentes e avaliar o local de realizar a anastomose distal aorto coronariana.
4. Domínio sobre os princípios básicos que norteiam a cirurgia vascular. Realizar a sutura de uma artéria e uma veia. Interpretar as consequências da doença vascular periférica aguda e crônica e saber como tratá-las. Dominar o tratamento das tromboses venosas profundas. Avaliar o tratamento endovascular nas doenças vasculares. Avaliar o tratamento de aneurisma de aorta abdominal e doença carotídea
5. Usar técnica de vídeo em cirurgia cardiovascular e torácica.
6. Interpretar a fisiopatologia da circulação extracorpórea. Interpretar a circulação extracorpórea: oxigenadores, bomba de roletes e centrífuga, tubos, conecções e cânulas.
7. Compreender e analisar os princípios da cirurgia torácica: toracotomias, indicação, colocação e manuseio dos drenos torácicos.
8. Usar o desfibrilador de pás externas e internas para debelar arritmias indesejáveis durante a cirurgia. Tratar parada cardiorespiratória
9. Interpretar as causas de sangramento e de outras complicações cirúrgicas e diagnosticá-las e saber tratá-las. Avaliar a necessidade de reoperar um paciente que apresente sangramento pós-operatório
10. Tratar as principais arritmias cardíacas, principalmente as mais prevalentes ou mais temidas em pós-operatório de cirurgia cardíaca: fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, taquicardia e fibrilação ventriculares
11. Dominar as causas de infecção cirúrgica e saber como evitá-las e tratá-las. Dominar a necessidade de desbridar e drenar uma ferida cirúrgica
12. Diagnosticar e tratar choque cardiogênico. Identificar e analisar as diversas formas de choque utilizando os meios diagnósticos adequados. Dominar o tratamento das diversas formas de choque
13. Dominar a intubação orotraqueal, a punção venosa profunda e a cateterização arterial
14. Identificar e interpretar a insuficiência respiratória, analisar as diversas formas de ventilação e dominar os critérios de extubação.

COMPETÊNCIAS AO TÉRMINO DO R2

1. Diagnosticar as cardiopatias adquiridas prevalentes, utilizando a história, exame clínico e a interpretação dos exames laboratoriais e por imagem;
2. Recapitular e analisar, antes da cirurgia, em texto especializado, cada passo da intervenção e anatomia cirúrgica, com a finalidade de diminuir possíveis erros;
3. Demonstrar segurança na condução da cirurgia mantendo-se atento a cada detalhe e obedecendo aos princípios da boa prática;
4. Dominar a montagem do sistema do oxigenador e as linhas de perfusão na máquina extracorpórea, bem como o sistema de infusão de cardioplegia;
5. Dominar as técnicas de circulação extracorpórea sendo capaz de administrar a perfusão ao paciente;
6. Diagnosticar a síndrome de baixo débito ao final da cirurgia;
7. Dominar o uso do desfibrilador de pás internas para debelar arritmias indesejáveis durante a cirurgia;
8. Instalar marcapasso ep imiocárdico e instituir tratamento de bradiarritmias no pré e pós-operatório, por estimulação com gerador externo;
9. Reconhecer e diagnosticar o pneumotórax no peroperatório, dominar a drenagem transtorácica com drenos tubulares subaquáticos em aspiração contínua;
10. Dominar a drenagem do mediastino anterior e realizar a síntese dos diferentes tipos de toracotomias, utilizando os fios corretos e a técnica por planos;
11. Analisar o diagnóstico dos diferentes tipos de dissecção aguda da aorta pela história e exame físico e pela interpretação dos exames de imagem;
12. Monitorar os pacientes com dissecção aguda e instituir o tratamento farmacológico;
13. Dominar a indicação de reintervenção por sangramento no pós-operatório, com e sem comprometimento hemodinâmico;
14. Diagnosticar e julgar a infecção na toracotomia e sinais de mediastinite, indicando a cirurgia adequada;

COMPETÊNCIAS AO TÉRMINO DO R3

1. Orientar a ação do perfusionista em cada momento do ato operatório, numa perfeita cooperação visando à prevenção da ocorrência de complicações evitáveis;
2. Construir e manter com os anestesistas um diálogo permanente, quanto às variações dos parâmetros fisiológicos capazes de interferir desfavoravelmente no resultado imediato da cirurgia;
3. Efetuar a proteção miocárdica de forma correta e eficiente, não aceitando períodos longos sem repetição necessária de cardioplegia;
4. Executar com competência a descompressão das cavidades esquerdas, com o domínio das várias técnicas com esta finalidade;
5. Realizar a revisão sistemática das áreas de sutura para excluir possíveis sangramentos;
6. Escolher as cânulas corretas e os sítios de canulização para estabelecer com efetividade a circulação extracorpórea;
7. Escolher e executar os diferentes tipos de toracotomia, conhecendo os planos de dissecção progressiva para expor o coração e os grandes vasos;
8. Selecionar a melhor via de acesso às cavidades do coração pela análise pré-operatória destas estruturas;
9. Estimar a escolha dos fios de sutura para cada estrutura cardíaca ou vascular submetida ao reparo, dominando tecnicamente a realização correta destas suturas em um ou mais planos;
10. Recompor a hemodinâmica pré-operatória do paciente com autotransfusão, observando as medidas dos parâmetros fisiológicos e o comportamento do coração;
11. Disponibilizar, por dissecção anatômica regrada, os enxertos venosos para a cirurgia de revascularização do miocárdio;
12. Dominar o diagnóstico de arritmias pelo ECG, indicando o tratamento cirúrgico a céu aberto, ou com estimulação cardíaca artificial;
13. Dominar, por punção ou dissecção de veias, a introdução dos cabos eletrodos de marcapasso para estimulação uni e bicameral e o respectivo gerador, por controle fluoroscópico e intensificador de imagem;
14. Avaliar a monitorização dos portadores de marcapasso definitivo com analisadores, sendo capaz de reprogramar o sistema implantado.

COMPETÊNCIAS AO TÉRMINO DO R4

1. Participar na indicação a cirurgia no momento adequado, baseado nas variáveis específicas descritas na literatura especializada e universal ente aceitas;
2. Dominar os fatores de risco que influenciam os resultados imediatos e tardios do tratamento cirúrgico das lesões cardíacas prevalentes;
3. Dominar a técnica cirúrgica mais eficaz para solucionar adequadamente as lesões cardiovasculares de um determinado paciente;
4. Reconstruir as estruturas cardíacas ou vasculares com eficiência, testando sempre que possível a efetividade do reparo, utilizando os meios e equipamentos aceitos cientificamente para esta finalidade;
5. Escolher a prótese valvar mais adequada de acordo com as variáveis pré e operatórias de cada paciente;
6. Dominar a disponibilização, por dissecção anatômica regrada, os enxertos arteriais;
7. Dominar a indicação do momento oportuno da cirurgia, o tipo de técnica e suas variantes, bem como os sinais de alerta de ruptura ou isquemia grave;
8. Diagnosticar os aneurismas de cada segmento da aorta torácica pelo exame clínico e por imagem e saber indicar a cirurgia adequada;
9. Analisar nos métodos diagnósticos (Tomografia Computadorizada , ecocardiograma transesofágico e ressonância eletromagnética ou outros) o sítio inicial da dissecção aórtica e sua expansão, com o fito de planejar a cirurgia;
10. Reconhecer e analisar as cardiopatias congênitas, à luz de documentos de investigação diagnóstica sabendo indicar a cirurgia correta no momento oportuno;
11. Conhecer e descrever as técnicas cirúrgicas de correção de cardiopatias congênitas mais prevalentes.

COMPETÊNCIAS AO TÉRMINO DO R5

Neste quinto ano o R5 deverá apto a coordenar a equipe cirúrgica e a apoiar a supervisão do programa de residência, tendo maior participação na condução do ato operatório, embora ainda sob supervisão permanente.

Durante 6 meses o R5 poderá optar por se manter na cirurgia cardiovascular com o residente ou ter treinamento especifico em área de sua preferência: cirurgia coronariana, cirurgia valvar, cirurgia da aorta, cirurgia cardíaca pediátrica, transplante cardíaco ou estimulação cardíaca artificial. Se houver vários candidatos para a mesma especialidade os mesmos deverão ser submetidos a uma avaliação interna.

Durante 30 dias o R5 poderá optar por visitar um centro internacional com renomada experiência em cirurgia cardiovascular ampliar o conhecimento e entrar em contato com técnicas atuais e avançadas em área de sua preferência. Para liberação da carta de aceitação do centro com o mínimo de 60 dias. No retorno deve apresentar relatório das atividades, certificado da visita e projeto de pesquisa relacionado.

Ao final do 5º ano de treinamento, o residente deverá estar apto a:

1. Conhecer e avaliar as vantagens e desvantagens de cada procedimento utilizado;
2. Decidir e estimar, durante a cirurgia, a necessidade de aplicar variantes técnicas aceitas cientificamente, no intuito de resolver dificuldades inesperadas;
3. Planejar e dominar a execução dos passos de um determinado procedimento de forma sequencial e organizada, orientando os assistentes, no intuito de conseguir um desfecho favorável;
4. Dominar a comunicação, de forma clara e objetiva, com cada membro da equipe, explicitando e dirigindo o que espera de cada um num determinado procedimento;
5. Dominar a reconstrução de valvas cardíacas, após análise de elemento por elemento no peroperatório, delineando a reconstrução à luz das técnicas cientificamente comprovadas;
6. Dominar a reconstrução das estruturas intracardíacas destruídas pela endocardite infecciosa, com retalho de tecidos biológicos e com implante concomitante de próteses valvares;
7. Dominar a instalação dos sistemas de suporte circulatório mecânico por diferentes vias;
8. Dominar e efetuar as diferentes técnicas de reconstrução da aorta com próteses tubulares ou com uso de próteses expansíveis intraluminais;
9. Conhecer e analisar as indicações para transplante cardíaco, os critérios de morte cerebral e a seleção dos doadores e receptores.
10. Dominar a realização da retirada do coração, sua proteção, armazenamento e transporte até a sala de cirurgia do receptor
11. Conhecer e analisar as técnicas de implante biatrial, bicaval e bipulmonar;
12. Dominar a execução das técnicas menos complexas, paliativas e curativas em cirurgias congênitas.
13. Reconhecer e analisar as complicações mais frequentes da cirurgia cardiovascular pediátrica e as formas de resolvê-las.

AVALIAÇÕES

Avaliação mensal nos estágios e trimestral nas demais atividades dos residentes durante os cinco anos de formação, baseada na escala de atitudes.

Avaliação por escala de atitudes – Itens

– Desempenho em seminários;

– Desempenho em visitas e reuniões clínicas;

– Desempenho no campo operatório;

– Demonstração de conhecimento teórico;

– Demonstração de interesse em novos conhecimentos;

– Raciocínio clínico e capacidade de formulação diagnóstica;

– Execução de condutas terapêuticas;

– Relacionamento com o paciente e seus familiares;

– Relacionamento com os membros da equipe e preceptores;

– Demonstração de iniciativa e prontidão em buscar soluções apropriadas;

– Capacidade de assumir compromissos com responsabilidade;

– Conduzir-se dentro dos princípios da ética;

– Manter assiduidade e pontualidade no trabalho;

– Manter adequadamente o prontuário;

– Demonstrar cuidado com a apresentação pessoal.

Para cada item será concedida uma nota de 0 a 10, sendo que a média final das notas somadas deverá ser a de um mínimo 5,0 para se considerar aprovado o residente a cada final do ano correspondente.

Avaliação teórica anual (0-10)

Prova escrita com 50 questões de múltipla escolha com duração mínima de 3 horas, organizada pela SBCCV, supervisionada por membros do CNRM, de caráter obrigatório e com índice de aprovação mínimo de 5,0 (de 0 a 10).

Avaliação da evolução no laboratório de técnica operatória (0- 10)

– Módulo Coronária- perveabilidade e tempo de execução de anastomoses

– Módulo Valvar- execução de plastia e troca valvar

– Módulo Aorta- execução de técnicas Bentall- De Bono e Tirone David

– Módulo Cirurgia minimamente invasiva- execução de plastia e troca valvar com miniincisões e videoassistidas

Avaliação da evolução nas atividades de simulação (0-10)

Produção científica (0-10)

Desenvolvimento de trabalho para no mínimo um congresso da especialidade anualmente.

Desenvolvimento de projeto de pesquisa experimental ou clínico para publicação.

A promoção para o ano seguinte e a obtenção do certificado de conclusão do programa dependerá do cumprimento da carga horária do programa e da obtenção de média mínima de 5, somadas todas as notas obtidas anualmente.

O processo de avaliação deve ser contínuo e comunicado aos residentes periodicamente para conhecimento da sua evolução ou necessidades.

Anualmente os residentes fazem analise e pontuam de 0- 10 a instituição, o programa que cursam, os estágios realizados e a didática dos preceptores.

Cada residente deverá participar de no mínimo 100 procedimentos cirúrgicos por ano, pelo menos 60% com uso de circulação extracorpórea.